Декомпенсированная форма кариеса - это, по сути, интенсивно развивающийся кариес, патологический процесс, весьма активно протекающий в твердых тканях зуба и приводящий к их быстрому разрушению. Часто при такой форме заболевания множественны и имеются сразу во многих зубах.

В стоматологии имеется несколько классификаций кариеса. При классификации по остроте процесса различают следующие формы заболевания:

• компенсированная;
• субкомпенсированная;
• декомпенсированная.

Декомпенсированный (острый, цветущий) кариес является наиболее опасной формой, так как он развивается значительно быстрее, чем в компенсированной и субкомпенсированной формах. Острый кариес может привести к потере зуба всего за несколько недель. В этом случае эмаль и дентин разрушаются очень быстро, а переход от начальной стадии к глубокой происходит в разы быстрее, чем при хроническом течении заболевания.

На заметку

Само название «декомпенсированная форма» означает, что развитие кариозного процесса никак не компенсируется ответными реакциями организма. Именно в отсутствии каких-либо преград процесс протекает особенно быстро и с очень тяжелыми последствиями.

Причинами развития патологии в декомпенсированной форме являются пониженные бактерицидные свойства слюны, отсутствие гигиены полости рта, неблагоприятная диета и наследственные факторы, нездоровый образ жизни. Иногда острый кариес развивается вследствие ослабления иммунитета.

Диагностика декомпенсированной формы кариеса

Острый кариес наиболее опасен в том случае, когда зуб не лечат. Но в отличие от других форм, он легко обнаруживается. Основные симптомы, которые сигнализируют о развитии серьезной проблемы, следующие:

• множественные заметные внешние проявления кариеса на поверхности эмали зубов;
• острые продолжительные боли в зубах;
• сильная реакция на холод, химические, механические раздражители.

При возникновении таких ощущений в ротовой полости необходимо сразу же обратиться к стоматологу.

Если кариозное поражение поверхности очень мало, но описанные симптомы присутствуют, нельзя откладывать визит к врачу. Под маленьким входом может находиться большая кариозная полость. Дополнительной подсказкой станет утрата блеска эмали, ее сероватый или меловидный оттенок.

Стоматолог легко диагностирует декомпенсированную форму кариеса по следующим признакам:

• широкое основание кариозной формы;
• узкий вход;
• большое количество размягченного дентина;
• острые боли в процессе зондирования.

Для диагностики обычно достаточно зонда и стоматологического зеркала. Но если кариозная полость в отдельном зубе скрыта от обозрения, делают рентгеновский снимок или используют трансиллюминацию (метод «высвечивания» ярким световым потоком ламп). Также при декомпенсированной форме часто используют фиссуротомию (это метод диагностического поиска скрытого кариеса с помощью профилактического иссечения «потемневших» ямок и углублений эмали на жевательных зубах).

Кто находится в зоне риска

Декомпенсированная форма кариеса развивается тем быстрее, чем ниже сопротивляемость организма. Поэтому острая форма чаще всего наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом.

Выделяют несколько групп пациентов, которые наиболее подвержены риску появления указанной патологии:

• дети с молочными зубами;
• люди, недавно перенесшие инфекционные заболевания;
• люди с нарушениями обмена веществ;
• пожилые люди с ослабленным иммунитетом.

Чтобы избежать развития острого кариеса, рекомендуется проходить плановую санацию ротовой полости 1-3 раза в год.

Опасность декомпенсированной формы

Острый кариес опасен по многим причинам. Запущенная форма заболевания часто приводит к следующим проблемам:

• развитие пульпита и периодонтита;
• развитие пародонтита;
• раскалывание зуба;
• потеря зуба.

Кроме того, декомпенсированная форма является сигналом о нарушении работы всего организма. зачастую является следствием уменьшения выработки слюны и снижения ее бактерицидных свойств, что сказывается на общем состоянии ротовой полости в целом. У беременных это может отразиться на общем физическом состоянии будущей матери и здоровье плода.

Типы заболевания

Острый кариес имеет две формы:

• средний острый;
• глубокий острый.

Отличие между средней и глубокой острой формами заключается в величине кариозной полости. При среднем остром кариесе нет необходимости в удалении нерва, а зуб поддается лечению и восстановлению. При глубоком остром кариесе обычно требуется депульпация, а при сильном разрушении зуба приходится осуществлять его удаление.

Так как при острой форме патологии разрушение тканей зуба происходит очень быстро, а наиболее подвержены заболеванию дети, в детской стоматологии принята такая их группировка:

1. Компенсированная форма (I группа);
2. Субкомпенсированная (II группа);
3. Декомпенсированная (III группа).

Группы созданы для осуществления диспансерного наблюдения.

Детский стоматолог Виноградова Т. Ф. выделила несколько диспансерных групп:

• практически здоровые зубы;
• компенсированная форма;
• субкомпенсированная форма;
• декомпенсированная форма.

Дети с компенсированной формой проходят осмотр раз в году, с субкомпенсированной - 2 раза, с декомпенсированной - 3 раза. Плановая санация снижает риск осложнений при развитии кариеса, уменьшается число пломб и удаленных зубов. Также снижается необходимость в лечении практически в два раза, уменьшается количество годовых плановых осмотров.

Наблюдение за группами риска позволяет вести учет по ряду критериев:

• общая пораженность кариесом;
• анамнез жизни;
• состояние здоровья;
• тяжесть течения заболевания.

Плановая санация и своевременная у взрослых и детей дают возможность не только вылечить его на начальных стадиях, но и предупредить развитие цветущего кариеса.

Как происходит лечение цветущего кариеса

Лечение декомпенсированной формы кариеса условно можно разделить на три стадии:

• удаление всех тканей зуба, пораженных кариесом;
• удаление нерва (при необходимости);
• реставрация зуба.

Так как при цветущем кариесе отмечается сильная болезненность, все этапы лечения осуществляются под местной анестезией или под наркозом (реже). То есть для пациента процедуры проходят безболезненно. Современные анестетики абсолютно безопасны, гипоаллергенны, поэтому такое лечение доступно даже для беременных женщин.

Удаление пораженных тканей преимущественно осуществляется с помощью бормашины. Но это не единственная возможность. Есть и более современные методики: вымывание стоматологической пескоструйкой, выпаривание стоматологическим лазером. К сожалению, данные современные методики не имеют пока хорошей доказательной базы их эффективности для лечения серьезных кариозных поражений, и широкого распространения в нашей стране не получили.

На следующем этапе лечения (если в этом есть необходимость) осуществляется удаление зубного нерва с помощью специальной аппаратуры. Затем прочищаются и пломбируются зубные каналы.

Реставрация является последним этапом лечения. При помощи пломбировочных материалов стоматолог восстанавливает первоначальную форму зуба.

Лечение острого кариеса - сложный и продолжительный процесс. Чаще всего он проходит в два визита. Во время первого удаляются пораженные ткани и проводится медикаментозная обработка. Во время второго визита производится реставрация зуба.

Профилактика декомпенсированной формы болезни

Предотвратить развитие острого кариеса по силам каждому. Даже при наследственной предрасположенности проблемы с зубами возникают при несоблюдении гигиены полости рта и неправильном питании.

Профилактика декомпенсированной формы болезни достаточно проста. Для её проведения необходимо:

• чистить зубы утром и вечером;
• использовать зубную пасту с фтором;
• очищать межзубные пространства зубной нитью;
• не употреблять слишком холодную и горящую пищу, напитки;
• ограничить количество мягкой и сладкой пищи, так как после ее приема на зубах формируется налет, способствующий деминерализации эмали;
• 1-3 раза в год посещать стоматолога.

Плановая санация ротовой полости дает возможность на самых ранних стадиях выявить кариес и не допустить перехода его в острую форму. Регулярные визиты к врачу позволяют вовремя обнаружить слабые места в уходе за зубами и деснами, внести коррективы и пресечь их заболевания. Поэтому посещение стоматологической клиники для проверки состояния зубов должно стать правилом для каждого, кто заботится о своем здоровье.

Развитие кариеса отличается медлительностью протекания патологического процесса.

При возникновении он затрагивает структуру зубной эмали, а в дальнейшем (без должного лечения) распространяется на дентин и цемент.

Это заболевание знакомо не понаслышке 93% населения с постоянным прикусом и 80% детей с молочными зубами.

Причины появления кариеса

Кариес относится к разряду заболеваний полиэтиологического характера, т. е. его развитие определяет довольно широкий спектр причин.

Учёные сходятся в одном - причиной кариозного разрушения зуба является бурная жизнедеятельность стрептококков и молочнокислых бактерий , населяющих ротовую полость человека.

Провоцируют же их к активной деятельности, вызывающей деминерализацию эмали, следующие факторы:

• Наследственность. Стоматологическая практика знает немало примеров, когда в одной семье зубы сохраняют крепость до старости, а в другой, напротив, кариозные экземпляры начинают удалять с раннего детского возраста.
• Качество и количество слюны. Бактерицидные свойства и концентрация иммуноглобулинов обеспечивают возможность либо невозможность фиксации микробов в околозубном пространстве.
• Общий иммунный статус. Слабый иммунитет приводит к росту колоний микроорганизмов, активизации их деятельности и соответствующей скорости деминерализационного процесса.
• Рацион питания. Перевес в соотношении белков, жиров и углеводов в сторону углеводных компонентов (сахароза, в меньшей степени - фруктоза и глюкоза) вкупе со сниженным потреблением витаминов создаёт благоприятную среду для роста и развития штаммов стрептококков и лактобактерий.

Фото 1. Кусочек рафинада в зубах женщины, сахар способствует появлению вредных лактобактерий и стрептококков на эмали.

• Содержание фтора в питьевой воде. Этот показатель определяет общее состояние зубной эмали, её прочность и способность противостоять воздействию среды.
• Беременность. При вынашивании ребёнка происходит вымывание нужных строительных минералов из тканей матери, что ослабляет, в том числе и зубную эмаль.

Справка! Микроорганизмы ротовой полости участвуют в процессах кислородного и бескислородного окисления углеводов. Это приводит к сдвигу рН в кислую сторону и провоцирует образование зубной бляшки.

Формы

Для классификации кариозных форм используют различные основания:

Компенсированная

Компенсированное кариозное поражение представляет собой медленнотекущий процесс патологических изменений зуба . Оно и вовсе приостанавливается, если пациент начинает следить за рационом питания, своевременно проводить санацию и другие гигиенические процедуры полости рта.

Симптоматика заболевания складывается из следующих признаков :

• пятно на поверхности зубной эмали постепенно меняет цвет от меловидного до бурого оттенка с выраженной шероховатостью;
• болевые ощущения при попадании частичек еды , особенно с повышенным содержанием сахара, в сформировавшуюся полость, которые постепенно проходят после удаления раздражителя.

Важно! При компенсированной форме патологические процессы длительное время скрываются внутри, без изменения зубной эмали.

Субкомпенсированная

Скорость распространения воспалительного процесса при субкомпенсированном кариесе измеряется в месяцах. В этом случае кариозные полости обнаруживаются в типичных зонах, сохраняют закруглённую форму краёв эмали. Пигментация дентина умеренная, а сам процесс обладает выраженной локализацией. Сама болезнь не доставляет ощутимых беспокойств на ранних стадиях, возможно возникновение дискомфортных болевых ощущений во время приёма пищи.

Декомпенсированная

Наиболее опасный вариант развития патологии, поскольку от момента появления бляшки до разрушения зуба проходит не больше двух недель.

К верным признакам декомпенсированной формы относят:

• множество кариозных очагов на зубной эмали;
• острые и продолжительные болевые ощущения;
• болезненная реакция при приёме холодной, горячей или кислой пищи;
• потеря эмалью блеска и приобретение сероватого оттенка с выраженными пятнами цвета мела.

Диагностика острой кариозной формы проводится при помощи зеркала и стоматологического зонда. Скорость течения выдаёт образование полости характерной формы - при узком входе внутри зуба формируется широкое основание, на дне которого скапливается размягчённый дентин. Зондирование приводит к возникновению резких болевых ощущений.

Полное отсутствие лечения или позднее обращение к стоматологу чревато развитием следующих осложнений:

• генерализация заболевания - поражение соседних зубов в значительном количестве;
• пульпит - воспаление мягких тканей;

Фото 2. Декомпенсированная форма кариеса, есть много кариозных очагов и меловидных пятен.

• перелом коронки;
• периодонтит - воспалительные процессы в околозубных тканях;
• полное разрушение зуба.

Важно! Кариосогенные бактерии попадают в соседние отделы пищеварительной системы, дестабилизируя работу желудочно-кишечного тракта.

Полезное видео

Из видео можно узнать о строении зуба и некоторых осложненных формах кариозного разрушения.

^ Герметизация фиссур. Показания, противопоказания. Материалы, методика проведения, сроки наблюдения.

Герметизация фиссур:

Это обтурация фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами, с целью их изоляции от микроорганизмов и углеводов.

Существуют два метода:

1) простая (неинвазивная герметизация);

2) профилактическое пломбирование (инвазивная герметизация)

Простая используется для полного предотвращения кариеса жевательных зубов, их фиссур и ямок.

Показания:

Наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены, т.к. пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетина зубной щетки, и там будет скапливаться зубной налёт;

Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса;

Незаконченная минерализация жевательной поверхности зуба;

Минимальный срок после прорезывания.

Противопоказания:

Отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности;

Пространство фиссуры, в котором скапливается налёт;

Наличие кариозной полости на жевательной или контактной поверхности, обработка которой повлечёт за собой выведение на окклюзионную поверхность;

Плохая гигиена полости рта:

Методика:

1. 
   очистка зуба с помощью щеток и средств не содержащих фтор;
2. 
   расчищение и рашлифовывание закрытых фиссур;
3. 
   промывание;
4. 
   кислотная подготовка в течение 15 – 20 сек.
5. 
   Промывание в течение 30 сек и высушивание;
6. 
   Нанесение герметика и распределение тонким слоем;
7. 
   Светоотверждение галогеновой лампой в течение 30 сек;
8. 
   Проверка суперконтактов, шлифовка и полировка;
9. 
   Покрытие фторлаком.

Профилактическое пломбирование- сочетание силанта Estiseal LC (опак) и гибридного композита Карисма (дюрафил). П.П – это консервативное лечение, включающее незначительное препарирование полости зуба, непосредственное её пломбирование композитной массой и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур.

Материалы: 1 поколение – альфасил, нувалайф,

2 поколение – консис Уайт силант систем, делтон

3 поколение – статус аромор 2, призма шейлд, хелиосил, фиссурит, фиссурит ф, эстисил лц,

1. 
   ^ Компенсированная и субкомпенсированная формы кариеса у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Компенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ = от 1 до 3, т.е. единично пораженные зубы. Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 13 месяцам, следовательно, осмотр таких пациентов необходимо проводить не реже 1 раза в год. Для этой формы характерно чаще хроническое течение, реже острое. Клинически дефект выглядит:

1) эмаль – края ровные, сглаженные, блестящие;

2) дентин – сухой, плотный, пигментированный;

3) обще соматический статус – как правило, такие дети относятся к I (II) группе здоровья (практически здоровые дети)

Лечение: общего лечения не требуется, только местное, т.к. имеются отдельно пораженные зубы. Для снятия влажности рекомендуются препараты на основе гидроксида кальция или применяется отсроченное пломбирование. Кальций содержащие препараты вносятся зондом, но не толстым слоем, исключая уменьшение адгезии и рассасывание прокладки. За счёт щелочной среды кальций содержащие прокладки обладают дентин стимулирующим, противовоспалительным действием, уменьшает болезненность. Нельзя смешивать эти препараты с фосфатными цементами, которые имеют кислую среду и в результате чего может происходить реакция нейтрализации и лечебный эффект будет нивелирован.

Субкомпенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ = от 3 до 6 (количество пораженных зубов). Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 6 – 7 месяцам, следовательно осмотр детей необходимо проводить не реже 2 раз в год. Эта форма считается переходной от I к III поэтому здесь учитывается только количество пораженных зубов. Дети относятся к III группе здоровья.

Лечение: такое же как и при компенсированной форме.

1. 
   ^ Декомпенсированная форма кариеса у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Декомпенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ › 6, на зубах поражаются даже иммунные зоны. Показатель (кариес, пломба, поверхность) =20. Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 3 – 4 месяцам, следовательно, осмотр проводится через 2 – 3 месяца. Для этой формы характерно острейшее течение. Клинически дефект выглядит:

1. 
   эмаль – хрупкая, края острые, подрытые, мелового цвета (т.е. деминерализованные);
2. 
   дентин – мягкий, его обилие, светлый, творожистой консистенции, влажный.

Стенки кариозной полости даже после некротомии не высушиваются. При зондировании стенки полости податливые (но дентин может и не быть некротизирован). Меловидные и пигментированные фиссуры при такой форме подлежат раскрытию!

1. 
   Обще соматический статус – как правило, дети IV - VI групп здоровья, имеющие хронические заболевания, часто болеющие простудными заболеваниями.

Лечение: Общее 1) общеукрепляющая терапия микроэлементами;

2) коррекция питания (для увеличения поступления в организм кальция);

3) в рацион входят овощи, фрукты, крупы, молочно-кислые продукты;

4)приём фтора в таблетированной форме.

Местное такое же как и при лечении компенсированной формы.

1. 
   ^ Классификация пульпита по Виноградовой Т.Ф. Особенности клиники пульпита временных зубов и постоянных с несформированными корнями.

Методы обезболивания при лечении пульпита.

Классификация пульпитов у детей (по Виноградовой)

1. 
   острые пульпиты временных зубов и постоянных с несформированными корнями :

1. 
   острый серозный;
2. 
   острый гнойный;
3. 
   пульпо-периодонтит (с вовлечением в процесс тканей пародонта и лимфатических узлов).

1. 
   острые пульпиты постоянных зубов со сформированными корнями :

1. 
   острый очаговый

а) серозный,

Б) гнойный,

2) острый диффузный

А) серозный,

Б) гнойный,

1. 
   хронические пульпиты во временных и постоянных зубах :

1. 
   простой,
2. 
   фиброзный,
3. 
   гангренозный,
4. 
   гипертрофический,

1. 
   обострение хронического пульпита .

Особенности симптоматики пульпита у детей:

1. 
   протекает как первично – хронический процесс,
2. 
   быстрое распространение процесса,
3. 
   болезненность чаще отсутствует,
4. 
   иногда возникает в зубах с неглубокой кариозной полостью и может протекать при не вскрывшейся полости зуба,
5. 
   из всех форм пульпита чаще встречается фиброзная хроническая форма, т.к. имеется скрытый переход из острой стадии в хроническую,
6. 
   клинические проявления при одной и той же форме могут быть разнообразными,
7. 
   острые формы крайне редки, практически не бывают острые очаговые пульпиты из-за наличия барьеров в области устья, и апекса,
8. 
   среди острых форм чаще встречаются гнойные формы, т.к. серозная стадия процесса очень короткая,
9. 
   при всех формах пульпита наблюдаются элементы гнойного воспаления,
10. 
    при пульпите на рентгене всегда видна деструкция костной ткани,
11. 
    очень часто реакция со стороны периодонта при остром и гангренозном пульпитах,
12. 
    частое несовпадение изменений в пульпе с клиникой,
13. 
    присутствует реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба.

Всё это обусловлено: видом микроорганизмов, их вирулентностью, возрастными особенностями строения пульпы, периодонта, состоянием апикальной части корня, степенью диференцированности нервной системы, особенностью иммунной системы, гормональным статусом и др.

Методы обезболивания при лечении пульпитов

Метод двукратного обезболивания по Лукьяненко:

1. 
   2% - раствор новокаина в сочетании с адреналином, гиалуронидазой (2% - раствор лидокаина, тримекаина с адреналином)
2. 
   через 10 – 12 мин после первой инъекции делают вторую инъекцию, а спустя ещё 12 – 15 мин начинают лечение.

Смысл: после первой инъекции устраняется парабиотическое угнетение нервных волокон и рецепторов пульпы. После второй инъекции соответственно наступает истинная анестезия.

1. 
   Острые формы пульпита постоянных зубов у детей (с несформированными и сформированными корнями). Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация.

Клиническое течение острого пульпита у детей в постоянных зубах со сформированными и не сформированными корнями:

1. 
   В постоянных зубах со сформированными корнями не имеет принципиальных особенностей по сравнению с таковыми у взрослых.
2. 
   Острые пульпиты в зубах с несформированными корнями развиваются более быстро и протекают бурно с более интенсивными болями в зубе и по ходу тройничного нерва, с частым вовлечением в воспалительный процесс зоны роста корня даже при серозном характере воспаления пульпы.

При остром серозном пульпите в постоянных зубах с несформированными корнями имеются самопроизвольные, локализованные боли в вечерние часы, часто ночные.

В постоянных зубах, особенно со сформированными корнями, острый частич­ный пульпит проявляется острой болью, возникающей без воздействия внешнего раздражителя, а иногда только от холодного. Болевой приступ продолжается недолго. Повторно боль возникает через значительные промежутки времени. Ребенок точно указывает больной зуб. При объективном исследовании зуба обнаруживается полость различной глубины с размягченным дентином на дне, не сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование - болезненно в точке воспаленного рога пульпы. Порог возбудимости снижен до 8-17 мкА.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1975), острый частичный серозный пульпит отличается от острого частичного гнойного лишь усилением боли на тепловой раздражитель при последней форме пульпита.

Острый общий гнойный пульпит в постоянных зубах с несформированными корнями может быть представлен слабым, кратковременным болевым приступом. Однако чаще, особенно если корни сформированы, у детей старшего возраста симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боль носит иррадиирующий характер с короткими ремиссиями, усиливается к вечеру и особенно ночью, а также при приеме пищи и горячей воды. Осложнение в виде острого периодонтита и лимфаденита - пре­имущественно у детей 9-летнего возраста в 8% случаев.

1. 
   Хронический гипертрофический пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация.

^ Хронический гипертрофический пролиферативный пульпит нередко диагностируется в стадии гипертрофии. Он встречается в детском возрасте сравнительно редко. Хронический пролиферативный пульпит развивается обычно из хронического фиброзного пульпита в тех случаях, когда коронка сильно разрушена, пульпа обнажена и подвергается постоянному механическому раздражению и инфицированию.

При осмотре полости рта выявляется большая кариозная полость, целиком занятая полипозным разрастанием ткани. В одних случаях ткань плотная, покрыта эпителием и сравнительно мало болезненна при пальпации, в других - ярко-красного цвета, кровоточит при малейшем прикосновении. Осторожное зондирование в глубине полости помогает выявить наличие широкой ножки, связывающей патологическое образование с нижележащими тканями. Перкуссия зуба может быть чувствительна, но этот признак не является постоянным и ведущим для данного заболевания. Наряду с описанными вариантами гипертрофированная ткань воспаленной пульпы может распространяться в периодонт и на верхней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного отростка в период временного прикуса прорасти под надкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите. При рентгенологическом исследовании пульпита временных зубов С.В.Сырбу (1967г) обнаружила, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изнениями со стороны околозубных тканей. При этом преобладающей формой является хронический гранулирующий периодонтит.

Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем периодонтите.

1. 
   ^ Хронический простой пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация.

Хронический пульпит временных и постоянных зубов

Этиология:

1. Возникает как исход острого пульпита, но чаще развивается исподволь, минуя острую стадию. Возможность первичного возникновения и развития хронического пульпита А.И.Абрикосов объясняет анатомо-физиологическими особенностями пульпы, широкими канальцами, большим апикальным отверстием, которые способствуют хорошему оттоку экссудата из воспалённой пульпы.

2. Возникает в интактных молярах в результате неполного вывиха или ушиба зуба, когда имеет место разрыв сосудисто-нервного пучка только у одного корня. Это приводит к нарушению питания пульпы вначале только в этом корне, а затем и коронковой ее части.

Клиника: В молочных зубах из трех форм хронического пульпита чаще всего встречается фиброзный.

Хронические пульпиты в 40-60% случаев сопровождаются хроническим, преимущественно гранулирующим периодонтитом, что обязывает к непременному рентген-контролю периапикальной области зубов при хроническом воспалении пульпы.

Хронический пульпит молочных зубов наблюдают как при вскрытой (60,5%), так и при закрытой (39,5%) полости зуба. Клиническое течение пульпита временных зубов характеризуется менее выраженной болевой реакцией, чем постоянных. Это, по-видимому, объясняется не только хорошим оттоком воспалительного экссудата из очага воспаления, но и тем, что в пульпе молочных зубов содержится меньшее количество нервных элементов, чем в постоянных зубах, следовательно, менее выражена болевая реакция на различные патогенные агенты особенно в период резорбции корней молочных зубов.

Проявляется хронический пульпит болью, возникающей при воздействии термических, механических и химических факторов. Причинные боли при хроническом пульпите обнаруживаются только у 44% детей, у остальных он протекает бессимптомно. Болевые ощущения отсутствуют в зубах, в которых кариозные полости расположены в трудно доступных для проникновения раздражителя участках зуба (апроксимальные поверхности), а также при значительных дегенеративных изменениях в пульпе. Интенсивность боли зависит от степени изменения пульпы. На ранних стадиях хронического воспаления пульпы болевые ощущения в пульпе выражены резче. По мере развития патологических изменений реакция её на внешнее воздействие ослабевает. Могут быть боли и самопроизвольного характера. Они возникают при ухудшении условий для оттока экссудата. Возможность их появления надо учитывать при дифференциальной диагностике с острым пульпитом

Фиброзный пульпит может протекать как с открытой (91,2%), так и с закрытой полостью зуба.

При этом виде пульпита дети жалуются на боль, возникающую во время приёма пищи и сохраняющуюся разный период времени (от нескольких минут до нескольких часов). Интенсивность боли зависит от давности заболевания и степени итеративных изменений в пульпе. Из-за боли, обусловленной попаданием пищи в кариозную полость, дети во время еды избегают пользоваться стороной, на которой расположен больной зуб. Это отмечает не только ребенок, но и врач при осмотре, выявляющий воспаление десневого края и отложения на зубах, не участвующих в акте жевания. Эта форма может протекать и бессимптомно. При осмотре в зубе обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, отсутствие сообщения кариозного дефекта с полостью зуба, истонченный и декальцинированный слой дентина. Удаление патологически измененного дентина ведет к быстрому обнажению пульпы. Она красная, незначительно кровоточащая, болезненная при зондировании. Боль может быть разной интенсивности в зависимости от степени изменений в пульпе: чем значительнее нарушения ее строения, тем меньше боль.

У детей хронический фиброзный пульпит в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями может протекать при закрытой полости зуба, при сформированных корнях, при сильно истонченном дентине на дне кариозной полости. Перкуссия зуба не сопровождается болевой реакцией.

Рентгенограммы зубов с хроническим фиброзным пульпитом свидетельствуют о расширении периодонтальной щели в 8-13,6% случаев. Возможно обострение этой формы пульпита.

Дифференцировать хронический фиброзный пульпит необходимо с хроническим глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом и хроническим периодонтитом. Имеется трудность при проведении дифференциальной диагностики фиброзного пульпита с гангренозным, если не вскрыта полость зуба. Диагноз уточняется путем применения холодовых и тепловых раздражителей.

1. 
   Хронический гангренозный пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация.

Встречается часто, особенно в молочных зубах. Развивается из острого общего или хронического фиброзного пульпита. Боль в зубе при этой форме воспаления бывает не всегда. Жалобы в основном сводятся к ощущению тяжести в зубе, чувству неловкости, «распирания». Боль появляется во время еды под влиянием резких колебаний температуры, чаще от горячего. Возникает она не сразу после воздействия раздражителя. Это свидетельствует о некрозе поверхностного слоя пульпы и дегенеративных изменениях его нервных рецепторов в сохранившейся части.

При хроническом гангренозном пульпите может быть изменен цвет зуба. Кариозная полость различной глубины, иногда отсутствует. При глубокой полости возможно сообщение с полостью зуба, через которое видна или серого цвета пульпа, или бурая масса распада. Болезненность пульпы разной интенсивности. Отмечается неприяттый запах из зуба. Это связано с гнилостным распадом участков пульпы под воздействием анаэробов. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда одинаково: в одних она воспалена, в других часть ее подверглась некрозу, поэтому ЭОД 40-60 мкА. Чем сильнее выражены, трофические, некробиотические и неврологические явления, особенно в нервных элементах корневой пульпы, тем больше снижена ее электровозбудимость.

Гангренозный пульпит возникает в период резорбции корней молочных зубов. Учитывая условия развития и распространения воспалительного процесса в пульпе молочных зубов, особенно в более старшем возрасте, следует, очевидно, говорить не о гангренозном пульпите, а о гангрене пульпы. Гангренозный пульпит в молочных зубах - весьма редкое заболевание. В период рассасывания корней боли при глубоком зондировании могут быть за счет грануляций, разросшихся в области каналов. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфоузлы увеличены и малоболезненны.

Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости - от среднего кариеса, а при обострении процесса - от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострений хронического периодонтита.

1. 
   ^ Обострение хронического пульпита временных и постоянных зубов. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация.

Усиление вирулентности микроорганизмов, ухудшение оттока экссудата, ослаблен­е защитных сил организма ребенка могут привести к обострению хронического пульпита.

Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфатических узлов. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариозная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пульпиге. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров. Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

1. 
   Консервативный метод лечения пульпита у детей. Показания. Противопоказания. Этапы лечения. Осложнения.

Показания: во временных зубах

1. 
   Острый пульпит на начальной стадии;
2. 
   острый травматический пульпит;
3. 
   простой хронический пульпит (у детей 1 и 2 группы здоровья с компенсированным течением);
4. 
   компенсированные формы пульпитов.

в постоянных зубах с несформированными корнями

1. Острый серозный частичный пульпит;

2. простой хронический пульпит без деструктивных изменений в периодонте;

3. Острый травматический пульпит;

4. осложненный перелом коронки, если не прошло более 6 часов;

5. возможно и при субкомпенсированных формах пульпитов.

Методика: 1 посещение

1. 
   обезболивание – аппликации (водный раствор анестетика), инфильтрационная и проводниковая;
2. 
   некротомия – послойно с краёв кариозной полости острым экскаватором (повтор обезболивания после снятия каждого слоя);
3. 
   антисептическая обработка – р-ра новокаина подогретого, физиологическим р-ром, р-ры антисептиков с ферментами или антибиотиками;
4. 
   а) при остром процессе – наложение лечебной повязки (АБ широкого спектра действия, ферменты, ГК) на 3 – 5 дней;

б) при хроническом процессе – наложение прокладки (бальзам Шостаковского, винилин, в смеси с порошком дентина Са-содержащей пасты для прямого и непрямого покрытия;

1. 
   временная повязка: Дентин – паста, септопак, клип (хронику можно лечить в одно посещение);

2 посещение:

1. проведение ЭОД;

2. снятие временной повязки и тампона с АБ и ферментами;

3. наложение лечебной прокладки для стимуляции пластической функции пульпы;

3 посещение

1. наложение прокладки из фосфат-цемента на лечебную прокладку;

2. постоянная пломба (стеклоиономер Аквабонд);

3. контрольный снимок;

Диспансеризация – проведение ЭОД и снимков 1- через 2 недели; 2 – через 3 месяца; наблюдение не менее года.

Осложнения:

1. при выборе метода – в маленьких полостях, при отсутствии условий фиксации пломб; при пульпите с вовлечением в процесс тканей периодонта и л/у; при гангренозном и гипертрофическом пульпитах.

2. на этапе обезболивания – нарушение правил анти-, асептики; неправильно выполненная анестезия.

3. на этапе удаления некротизированого дентина – недостаточное удаление его; применение спирта, эфира.

4. на этапе наложения лечебной повязки – применение более трех суток (угнетение репаративных свойств пульпы)

5. на этапе наложения изолирующей прокладки – прокладка инактивирует действие лечебной прокладки, или токична.

6. на этапе наложения пломбы – изменение анатомической формы; нарушение окклюзии.

1. 
   ^ Витальные оперативные методы лечения пульпита у детей. Показания, этапы лечения. Осложнения.

Показания витальной ампутации: острый частичный и хронический фиброзный пульпит; при незаконченном формировании корней и при начавшейся резорбции корней; при отломе коронки зуба с несформированным корнем с обнажением пульпы, если после травмы не прошло 2 – 3 дня.

Методика витальной ампутации:

4. остановка кровотечения – спонтанный гемостаз, гемостатическая губка, стерильные тампоны, фибринная плёнка.

5. формирование в области устьев дополнительных площадок.

6. обработка культи пульпы – физиологический раствор, АБ широкого спектра действия

7. наложение лечебной пасты – на основе гидроокиси кальция.

8. наложение изолирующей прокладки – дентин, фосфат – цемент, куисет.

9. наложение постоянной пломбы – амальгама, композиты.

Показания глубокой ампутации: в случае большого обнажения пульпы, происходящего в результате травматизма.

Методика глубокой ампутации:

1. предварительно R – снимок.

2. Обезболивание – проводниковое (инфильтрационное) по Лукьяненко, в сочетании с премедикацией (андаксин, триоксазин ….), внутрипульпарная, внутриканальная анестезия.

3. препарирование – стерильным инструментом, антисептическая обработка.

4. ампутация коронковой, удаление устьевой пульпы – стерильный инструмент, орошение операционного поля физиологическим раствором.

5. проведение глубокой ампутации – пульпоэкстрактор на установленную глубину.

7. обработка корневого канала – физиологический раствор.

8. покрытие культи пульпы и пломбирование канала – эндодент, цинк-эвгеноловая паста + Са-содержащий препарат (2 – 3 мм на культю).

9. наложение изолирующей прокладки – дентин, фосфат – цемент, куисет.

10. наложение постоянной пломбы – амальгама, композит.

Показания витальной экстирпации: применим при всех формах пульпита

Методика витальной экстирпации:

1.Обезболивание – проводниковое (инфильтрационное) по Лукьяненко, в сочетании с премедикацией (андаксин, триоксазин ….), внутрипульпарная, внутриканальная анестезия.

2. препарирование – стерильным инструментом, антисептическая обработка.

3. ампутация коронковой, удаление устьевой пульпы – стерильный инструмент, орошение операционного поля физиологическим раствором.

4. диатермокоагуляция – экспозиция 3 сек., напряжение 60В.

5. экстирпация – стерильный инструмент (пульпоэкстрактор).

6. остановка кровотечения – спонтанный гемостаз, гемостатическая губка, стерильные тампоны, фибринная плёнка.

7. обработка корневого канала – физиологический раствор, ферменты, антисептики.

8. пломбирование корневого канала – нетвердеющие пасты для временных зубов со сформированными корнями; для постоянных зубов – пасты на основе гвоздичного масла, гуттаперча, герметики.

9. наложение изолирующей прокладки – адгезор.

10. наложение пломбы – эвикрол, геркулайт.

Диспансерное наблюдение – 5 – 7 дней→ 6 месяцев → 12 месяцев; рентгенография

Осложнения:

1. 
   Девитальные методы лечения пульпита у детей. Показания, этапы лечения. Осложнения.

Показания к девитальной ампутации: только в молочных зубах, практически при всех формах острого пульпита в период сформированного корня и физиологической резорбции корня; в постоянных зубах с несформированными корнями со значительными изменениями в пародонте.

Методика проведения девитальной ампутации:

1 посещение

3. временная повязка не содержащая эвгенол

2 посещение

1. полное препарирование

2. ампутация на уровне устья канала.

3. проведение резорцин-формалинового метода.

4. повязка – соблюдение герметичности повязки.

3 посещение

1. наложение на устье каналов (форфенан, крезодент).

2. изолирующая прокладка – водный дентин, фосфат-цемент, стеклоиономер.

3. постоянная пломба – стеклоиономер, композит.

Диспансерное наблюдение через год, рентген-снимок.

Показания к девитальной экстирпации: в молочных и постоянных однокорневых зубах со сформированным корнем; в постоянных многокорневых зубах со сформированным корнем.

Методика проведения девитальной экстирпации:

1 посещение

1. частичное препарирование – обеспечение хорошего доступа.

2. наложение девитализирующего препарата (мышьяковистая паста на основе параформальдегида) – на 1 – 2 суток.

3. временная повязка не содержащая эвгенол.

2. посещение

1. полное препарирование (формирование полости, некротомия, финирование краёв).

2. ампутация, экстирпация пульпы – эндодонтический инструмент.

3. антисептическая и инструментальная обработка каналов – метроджил, 10% суспензия метронидазола.

4. пломбирование каналов – для временных зубов (нетвердеющие форфенан, тимоловая паста); для постоянных (твердеющие пасты)

5. изолирующая прокладка – водный дентин, фосфат-цемент, стеклоиономер.

6. постоянная пломба – стеклоиономер, композит.

Осложнения: из-за сокращения посещений лечения, недостаточное время для мумификации пульпы, неполное раскрытие полости – развивается безболезненно хронический периодонтит. Не знание топографии – перфорация стенки; неплотное прилегание повязки – что приводит к соприкосновению мышьяковистой пасты со слизистой и вызывает некроз, секвестрацию стенки альвеолы.

1. 
   ^ Обоснование выбора метода лечения пульпита временных и постоянных зубов.

Продвинутость воспалительного процесса определяет функциональные и патоморфологические изменения пульпы, дает обоснование врачу для выбора метода лечения и предела хирургического вмешательства, а также характера терапевтического воздействия.

Из клинических наблюдений следует, что показанием к применению того или иного метода лечения пульпита должны быть субъективные признаки и данные объективного исследования, свидетельствующие о сохранении репаративных свойств и биологических возможностей пульпы, дающих возможность установить предел обратимости воспалительного процесса.

Анатомо-физиологические особенности пульпы у детей обусловливают своеобразные условия течения пульпита и создают некоторые трудности в лечении.

В детском возрасте пульпарная камера имеет значительные размеры, каналы корней и апикальные отверстия широкие. Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань с большим количеством лимфатических, кровеносных сосудов и нервных волокон. Особенностью воспалительного процесса в пульпе молочных зубов у дошкольников является быстрота течения с переходом серозного воспаления в гнойное, а затем в хронический гангренозный пульпит, осложненный острым периодонтитом.

При выборе способа лечения пульпита у детей необходимо учитывать сроки формирования корней молочных и постоянных зубов, рассасывания корней молочных зубов.

Полное формирование корней молочных зубов заканчивается через 3-4 года после прорезывания, и формирование корней постоянных через 4-5 лет после прорезывания.

Врачу необходимо учитывать индивидуальные сроки формирования корней, которые в значительной мере зависят от физического развития ребёнка. Так, формирование корней постоянных зубов у детей ослабленных, которые перенесли инфекционные заболевания, или отягощенных хроническими заболеваниями, заканчивается через 5-6 лет (иногда 7 лет) после их прорезывания. Несомненно доминирующее влияние эндокринных желез на процессы формирования корней зубов. Следует также в отдельных случаях учитывать травматичес­кие моменты (родовая травма и др.).

Рентгенологическое исследование дает возможность правильно выбрать метод лечения и тем самым предупредить осложнения.

Исходя из сроков формирования и рассасывания корней зубов, при выборе показаний к лечению пульпита следует молочные моляры удалять в 8-9 лет, чтоб избежать различных осложнений в периапикальной области после наложении мышьяковистой пасты.

Пульпит в молочных резцах встречается крайне редко вследствие некроза и гибели пульпы, которое осложняется хроническим периодонтитом.

Значение при выборе способа лечения воспаления пульпы имеют в первую очередь распространение воспаления и анатомические условия, характеризующие корневые каналы, затем состояние зубов и общее состояние ребенка.

Главным требованием при лечении воспаления пульпы является удаление больной ткани и такая обработка раны, чтобы воспаление дальше не распространялось. При этом одновременно больной избавляется от боли. Пульпу обезболивают, вызывая искусственно ее некроз либо применяя инъекционную анестезии (так называемые девитальные и витальные методы лечения воспаления пульпы).

1. 
   ^ Пломбировочные материалы и препараты, применяемые при лечении пульпита в зубах с несформированными корнями. Характеристика, методика применения.

Кариес относится к наиболее распространенному стоматологическому заболеванию на нашей планете. Его наличие на поверхности зубов требует обязательного медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшего их разрушения. А выбрать методику лечения того или иного клинического случая поможет система классификации кариеса.

Классификация кариозных образований на поверхности зубов по Блэку была предложена в 1896 году с целью определения стандартов лечения для каждого отдельного клинического случая.

Она включала в себя пять классов, для каждого из которых предназначалась своя методика препарирования и пломбирования зубов. После добавления к классификации шестого класса, она осталась неизменной до сегодняшнего дня.

Класс I

К первому классу относятся кариозные поражения ямок, фиссур и естественных углублений жевательных, небных или щечных поверхностей зубов - так называемый фиссурный кариес.

Класс II

Ко второму классу относят кариес контактных поверхностей моляров и премоляров.

Класс III

Третий класс включает в себя кариес контактной поверхности резцов и клыков, не затрагивающий целостности их режущих краев.

Класс IV

Следующим этапом является более интенсивное поражение резцов и клыков, нарушающее целостность их режущего края.

Класс V

Пятый класс включает в себя поражение вестибулярной поверхности всех групп зубов - пришеечный кариес.

Класс VI

К шестому классу относят кариес, располагающийся на буграх коренных зубов и режущих краях резцов и клыков.

Классификация кариеса по МКБ-10 (ВОЗ)

Классификация по МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения) выглядит следующим образом:

• кариес эмали зубов;
• кариес дентина;
• кариес цемента;
• кариес, приостановившийся вследствие воздействия на него гигиенических и профилактических процедур;
• одонтоклазия, характеризующаяся рассасыванием корней молочных зубов;
• другой кариес;
• неуточненный кариес.

По глубине поражения

По глубине поражения кариес делят на несколько этапов.

К ним относятся:

• начальный кариес;
• поверхностный кариес;
• средний кариес;
• глубокий кариес.

Начальный кариес

Начальный этап развития заболевания начинается с образования белого или темного пятна на поверхности зуба. При этом эмаль остается гладкой на ощупь, поскольку до ее анатомического разрушения еще не дошло.

Зубной боли на этом этапе не наблюдается, а лечение проводится с минимальными вмешательствами в его структуру.

Образованное пятно удаляют при помощи стоматологического оборудования и производят реминерализацию зубов с целью предотвращения последующего развития кариозного процесса.

Следующим этапом развития кариеса является разрушение верхних слоев эмали с появлением реакции на резкую смену температуры пищи и воды, а также кислую или пряную пищу.

Нарушается гладкость поверхности зуба, он становится шершавым.

Лечение на этом этапе включает в себя шлифовку пораженного участка с последующей его реминерализацией. Применяется и традиционное лечение с препарированием и пломбированием.

Под средним кариесом подразумевают разрушение эмалевого слоя зуба с появлением периодических или уже постоянных болевых ощущений. Это связано с тем, что болезнетворный процесс затронул верхние слои дентина.

Средний кариес требует обязательного медицинского вмешательства, при котором происходит удаление пораженного участка с последующим его восстановлением при помощи пломбирующего материала.

Глубокий кариес характеризуется обширным поражением внутренних тканей зубов, затрагивающим большую часть дентина.

Игнорирование данного процесса и отказ от проведения лечения может привести к поражению пульпы с последующим осложнением заболевания пульпитом и/или периодонтитом. А потому пораженный участок необходимо удалить для последующей установки пломбы.

Видео: виды кариеса

По наличию осложнений

По наличию осложнений кариес делится на осложненный и неосложненный.

Неосложненный

К неосложненному относят типично протекающий кариозный процесс, включающий различные его стадии (поверхностный, средний, глубокий).

Осложненный

К осложненному кариесу относят заболевание, сопровождающееся развитием сопутствующих воспалительных процессов. Чаще всего это следствие несвоевременного обращения к врачу или недостаточного лечения.

По степени активности

Для оценки степени активности заболевания применяется классификация по Виноградовой, основанная на делении кариеса на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Компенсированный

Компенсированный кариес характеризуется вялотекущим или непрогрессирующим процессом. Поражения поверхности зубов при этом незначительны и не вызывают у пациента неприятных ощущений.

При регулярных гигиенических процедурах, а также проведении специальных профилактических мер можно остановить развитие заболевания на его начальных этапах.

Субкомпенсированный

Субкомпенсированный кариес характеризуется средней скоростью течения, при которой он может остаться незамеченным и вовсе не доставлять беспокойств пациенту.

Декомпенсированный

Декомпенсированный кариес характеризуется интенсивным развитием и течением, сопровождающимся настолько острой болью, что это влияет на трудоспособность пациента. Из-за этого заболевание часто называют острым кариесом.

Он требует незамедлительного проведения лечебных процедур, поскольку в противном случае процесс может перекинуться на сторонние зубы с последующим присоединением пульпита и периодонтита.

По характеру течения

По характеру течения кариес делят на острый, хронический, острейший и рецидивирующий.

• Острый кариес характеризуется появлением признаков поражения зубов в течение всего нескольких недель.
• Хронический кариес развивается в течение более продолжительного времени. Поражаемые ткани при этом успевают окраситься налетом и пищевыми красителями, приобретая расцветку от желтого до темно-коричневого цвета.
• Острейший или цветущий кариес характеризуется множественным поражением тканей зубов в течение довольно короткого времени. Данное явление часто наблюдается у детей с низким иммунитетом, а также у взрослых после удаления слюнных желез, сопровождающимся сухостью полости рта.
• Рецидивирующий и вторичный кариес является следствием целого ряда провоцирующих факторов. К ним относится повреждение или ослабление эмали зубов, несоблюдение правил личной гигиены, а также снижение иммунитета из-за каких-либо заболеваний организма.

По интенсивности процесса

По интенсивности процесса заболевание делят на единичный и множественный кариес.

В первом случае подразумевают вовлечение в процесс одного зуба, а во втором - нескольких зубов одновременно. Поражение большого количества зубов за короткий промежуток времени называют генерализованным кариесом.

По локализации процесса

По локализации процесса кариес делят на фиссурный, межзубный, пришеечный, циркулярный и скрытый.

• Фиссурный или окклюзионный кариес характеризуется развитием поражений в естественных углублениях жевательной поверхности зубов.
• Межзубный или апроксимальный кариес развивается на контактных поверхностях зубов, и долгое время может не визуализироваться. Это связано со спецификой развития заболевания: поражая поверхность зуба, кариес развивается в сторону его центра, при этом сама полость нередко прикрыта сохранившимся слоем эмали. Обнаружить его можно с помощью рентгеновского снимка или по просвечивающим сквозь зубы темным участкам.
• Пришеечный или цервикальный кариес развивается на участках зубов, расположенных между их коронкой и корнем ближе к десне - на шейке. Является следствием недостаточной гигиены полости рта.
• Циркулярный или кольцевой кариес характеризуется окружным поражением поверхности зуба. Внешний вид заболевания напоминает желтый или коричневый пояс вокруг шейки зубов, причем больше половины клинических случаев приходится на детей.
• Скрытый кариес характеризуется поражением участков сложных для просмотра, например зубные щели.

По первичности развития

По первичности развития кариес делят на первичный и вторичный.

Первичный кариес развивается либо на неповрежденном зубе, либо на участке, ранее не подвергавшемся лечению.

Вторичный кариес является рецидивным, поскольку появляется на местах подвергавшихся лечению, то есть там, где ранее была установлена пломба. Из-за того что местом локализации заболевания нередко бывает область расположенная под пломбой или зубной коронкой его называют внутренним кариесом.

Видео: почему нужно заменять пломбы

Классификация у детей

Принципы классификации кариеса у детей практически ничем не отличаются от взрослых. Единственным отличием является разделение его параметров на кариес постоянных зубов и кариес молочных зубов.

В последнем случае картина поражения носит тот же характер, что и у взрослых людей, но в связи с временным назначением молочных зубов лечение проводится несколько иначе.

Особенности клинического течения кариозного процесса у де­тей связаны с характером структуры твердых тканей зуба и свойс­твами реактивности организма ребенка. У детей с различными хроническими заболеваниями, при нарушении об­щего состояния и качества ухода за полостью рта, кариес зубов возникает особенно часто.

В течение многих лет различными авторами предлагалось выде­ление разнообразных клинических форм кариеса. В 1972 г. Т.Ф. Ви­ноградова, на основе клинического анализа динамики развития кариеса зубов у нескольких тысяч детей различных возрастных групп, предложила, в зависимости от степени активности кариозного про­цесса, выделять три формы кариеса:

I степень активности - компенсированная форма кариеса;
II степень активности - субкомпенсированная форма кариеса;
III степень активности - декомпенсированная форма кариеса.

Для характеристики каждой из этих форм автор основывается на среднем значении интенсивности кариеса зубов, (показатель КПУ зубов) соответствующей возрастной группы. Учитывается также количество кариозных полостей, их локализация, прирост интенсивности кариеса и другие показатели.

Компенсированная форма кариеса . Ткани зубов у детей этой группы отличаются высокой резистентностью к патологическому процессу. Индекс КПУ 3 равен или менее 5. Поражаются, преимущественно, первые моляры. Кари­озные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях (жевательная, апроксимальная), имеют плотные, пигментированные стенки и дно. Прирост интенсивности низкий (до 0,9). Переход неосложненных форм кариеса в осложненные происходит не раньше, чем через 12 месяцев. Исходя из этого, кратность осмотра таких детей для своевременной санации -1 раз в год.

Субкомпенсированная форма кариеса . Ткани зубов менее резистентные к кариесу, чем у детей I группы, однако, разрушение идет не так быстро, как у детей III группы. Показатель КПУ 3 в пределах от 6 до 8. Меловидные пятна кариозной природы отсутс­твуют. Срок перехода неосложненных форм кариеса в осложненные -7 месяцев. Для своевременной санации таких детей необходимо ос­матривать - 2 раза в год.

Декомпенсированная форма кариеса .Характеризуется быстрым развитием деструктивных процессов в твердых тканях зуба. Пора­женные ткани мягкие, слабопигментированные, влажные, легко уда­ляются экскаватором. Кариесом поражаются все группы зубов. Кари­озные очаги локализуются не только на типичных поверхностях, но и на так называемых "иммунных" зонах (губная, язычная, небная поверхности, бугры моляров, резцы нижней челюсти). Интенсивность кариеса очень высокая. Показатель КПУ 3 более 8. На один поражен­ный зуб может приходиться более 2 кариозных полостей. Много зубов с ос­ложненными формами кариеса, разрушенных, подлежащих раннему уда­лению. Пульпиты и периодонтиты протекают как первично хронические процессы с малоболезненной симптоматикой. Скорость перехода неосложненного кариеса в осложненный - 3,3 месяца. Отмечается высокий прирост интенсивности кариеса (2,2). Для детей этой группы характерно наличие очаговой деминерализации зубов (меловидных пятен кариозной природы), плохое гигиеническое состояние полости рта (ГИ-3,0). Лабораторные исследования свидетельствуют о снижении неспецифической резистентности организма. Многие дети имеют хронические соматические заболевания. Детей с декомпенсированной формой кариеса с целью санации необходимо осматривать через каждые 3 месяца.

Клиника кариеса в зависимости от степени активности кариозного процесса.

Поверхностный кариес.

Поверхностный кариес клинически характеризуется наличием дефекта эмали, достигающего эмалево-дентинной границы. В некото­рых случаях визуально определяется кариозное пятно без видимого дефекта.

При поверхностном кариесе большинство детей никаких жалоб не предъявляют или могут жаловаться на боли от химических (слад­кого, соленого) раздражителей, быстро проходящие после их устра­нения. Зондирование кариозной полости почти всегда безболезнен­но. Клиническая картина находится в прямой зависимости от актив­ности кариозного процесса.

При компенсированной форме кариеса поражение одиночное, процесс часто локализуется в фиссурах моляров и премоляров. Де­фект эмали шероховатый, но плотный, пигментированный, склонный к стабилизации процесса.

При декомпенсированной форме кариеса происходит одновремен­ное поражение нескольких зубов, локализация полостей может быть на жевательных, апроксимальных поверхностях, пришеечной области, а также на "иммун­ных" зонах в области бугров моляров и режущих краях резцов и клыков. При зондировании определяется светлая, податливая, раз­мягченная эмаль. Кариозный процесс не склонен к стабилизации и очень быстро переходит в следующую стадию - средний кариес.

Поверхностный кариес дифференцируют с эрозивной формой гипоплазии, флюорозом и с кариесом в стадии пятна.

При системной гипоплазии, в отличие от кариеса, пятна и дефекты симметричны, расположены параллельно режущему краю и выявляются на всех зубах, формирующихся в один период развития, при зондировании гладкие, безболезненные.

При меловидно-крапчатой и эрозивной формах флюороза поража­ются любые поверхности разных групп зубов. Поражения разнообраз­ны по величине и форме, безболезненны, резистентны к кариесу.

При кариесе в стадии пятна в отличие от поверхностного кариеса при зондировании эмаль гладкая, безболезненная.

Поверхностный кариес в области фиссур дифференцирует с глубокими неминерализованным фиссурами, которые диагностируют в ближайшие сроки после прорезывания зубов.

Средний кариес

Для среднего кариеса характерно наличие кариозной полости, достигающей примерно средней зоны дентина (поражение в пределах плащевого дентина). Над пульпой соответственно области поражения сохраняется мощный слой здоровой ткани. На дне полости дентин частично размягчен. Болевые ощущения возникают от различных раздражителей (механических, термических, химических). При их устранении боль быстро исчезает. Иногда дети жалуются на неприятные ощущения при попадании пищи в кариозную полость. Во временных зубах средний кариес часто протекает бес­симптомно и выявляется при профилактических осмотрах стоматологом.

При объективном исследовании зондирование в области эмалево-дентинной границы, как правило, болезненно, чувствительность в других зонах отсутствует или значительно снижена.

При компенсированной форме очаги поражения локализуются в "типичных" зонах - на жевательной и апроксимальной поверхностях зуба. Кариозные полости с ровными краями, прилегающий участок эмали не изменен в цвете. Дентин стенок и дна полости пигментированный, плотный, с трудом поддающийся экскавации.

При декомпенсированной форме кариеса, характеризующейся поражением большего числа зубов, кариозные полости могут локализоваться на любых поверхностях, в том числе и в нетипичных, так называемых "иммунных" зонах. Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта - хрупкая, подрытая. Дентин - светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего определяется относительно плотное светлое дно кариозной полости.

Дифференцировать средний кариес следует с глубоким кариесом. При среднем кариесе глубина кари­озной полости в пределах плащевого дентина, зондирование болез­ненно по эмалево-дентинной границе, а при глубоком кариесе кари­озная полость доходит до околопульпарного дентина, болезненного при зондировании по всему дну. Необходимость дифференциальной диагностики среднего кариеса с хроническим гангренозным пуль­питом и хроническим периодонтитом связана с возможностью развития осложненных форм кариеса у детей в зубах с относительно неглубокой кариозной полостью, не сообщающейся с полостью зуба. При хроническом периодонтите боль от различных раздражителей отсутствует, а при среднем кариесе отмечается кратковременная боль после воздействия термических и механических раздражителей. На рентгенограмме при кариесе изменений в периапикальных тканях нет, а при хроническом гангренозном пульпите и хроническом периодонтите в области периодонта отмечается резорбция костной ткани.

Глубокий кариес.

Глубокий кариес зубов у детей - это последняя стадия неосложненного кари­еса, которая характеризуется выраженным разрушением твердых тка­ней зуба с формированием обширной кариозной полости. Над пульповой камерой сохраняется тонкий слой размягченного или пигменти­рованного дентина.

Глубокое разрушение зуба в силу морфофункциональных особен­ностей дентина и пульпы у детей всегда сопровождается выраженны­ми реактивными и дистрофическими изменениями пульпы. Поэтому при диагностике глубокого кариеса временных и постоянных зубов с несформированными корнями следует проявлять особую осторожность.

При глубоком кариесе дети жалуются на острые кратковремен­ные боли после приема пищи от температурных, химических и меха­нических раздражителей, после устранения которых боль достаточно быстро проходит.

Глубокий кариес у детей с компенсированной или субкомпенсированной формой отличается медленным развитием процесса, вследс­твие чего явления деминерализации, образование заместительного дентина и реминерализация стенок кариозной полости протекают почти одновременно. При осмотре обнаруживаются плотные стенки и дно полости, окрашенные в коричневатый цвет. Зондирование дентина слабо болезненно по всему дну.

У детей с декомпенсированной формой кариеса, при глубоком кариозном поражении, заместительный дентин, выполняющий барьер­ную функцию против инфекции, зачастую не успевает образовывать­ся. В результате, могут наблюдаться клинически определяемые приз­наки раздражения пульпы. Дентин податливый, светлый. Экс­кавация размягченного дентина, а также зондирование дна полости болезненны, особенно в области рогов пульпы. Пульповая камера не вскрыта.

Глубокий кариес у детей необходимо дифференцировать со средним кариесом, острым очаговым пульпитом, и хроническим фиб­розным пульпитом.

Для острого очагового пульпита, в отличие от глубокого ка­риеса, характерны самопроизвольные боли с длительными светлыми промежутками, ночные боли. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, в области проекции очага воспаления пульпы. Для хронического фиброзного пульпита, кроме характера болей, отличительным является наличие ка­риозной полости, часто сообщающейся с полостью зуба в одной резко болезненной точке, которая вскрывается после удаления размягченного дентина.

У детей с целью уточнения диагноза «глубокий кариес» иногда применяется рент­гендиагностика. По рентгенограмме можно определить форму и раз­меры кариозной полости, ориентировочно установить толщину надпульпового слоя дентина, отсутствие изменений в тканях периодонта.

Применение метода электроодонтодиагностики у детей весьма ограничено. Однако, при хорошем контакте с ребенком удается про­вести ЭОД. Электровозбудимость пульпы при глубоком кариесе в постоянных зубах со сформированными корнями близка к норме и на­ходится в пределах 10 мкА.

Диагноз «Глубокий кариес» во временных зубах ставят крайне редко. С целью дифференциальной диагностики во временных зубах размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором. Если при этом вскроется полость зуба, то уточнить диагноз легко: на­личие болезненной кровоточащей пульпы указывает на бессимптомно протекающий хрони-
ческий фиброзный пульпит, некротизированная коронковая пульпа - признак хронического гангренозного пульпита или хронического периодонтита. Если после удаления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментировано, можно лечить зуб по типу глубокого кариеса с наложением лечебной прокладки. У маленьких плачущих детей при глубокой полости, иногда, с целью уточнения диагноза, полезно закрыть полость повязкой из водного дентина (диагностическая повязка) на несколько дней.